Leptospirose
(maladie de Weil, fièvre à canicola)

Epidémiologie La leptospirose est probablement la zoonose la plus répandue dans le monde. Des cas sont régulièrement rapportés de tous les continents, excepté l'Antarctique ; ils sont particulièrement nombreux sous les tropiques. Une multiplication occasionnelle des cas est le fait d'une épidémie à partir d'une source commune. L'infection humaine est accidentelle et n'est pas nécessaire au maintien de la leptospirose. Elle survient chez de très nombreux animaux domestiques et sauvages. Dans de nombreuses espèces telles que les opossums, les putois, les ratons laveurs et les renards, des taux d'infection de 10 à 50% ne sont pas exceptionnels. L'animal infecté peut présenter tous les intermédiaires entre une infection inapparente et une forme létale. Même les animaux asymptomatiques peuvent héberger de très nombreux micro-organismes (10 milliards par gramme) dans leurs reins. L'état de porteur peut se développer chez de nombreux animaux qui excrètent dans leurs urines des leptospires pendant des mois à des années. La survie des leptospires dans la nature dépend de divers facteurs dont le pH des urines de l'hôte, le pH du sol ou de l'eau sur lesquels ils sont répandus et la température ambiante. Les leptospires restent infectants dans le sol pendant 6 à 48 heures après l'émission urinaire de l'hôte. L'acidité de l'urine ne permet qu'une survie limitée ; mais si l'urine est neutre ou alcaline est est répandue dans un milieu humide semblable, à faible concentration saline, qui n'est pas fortement pollué par des micro-organismes ou des détergents, et à une température de plus de 22 °C, les leptospires peuvent survivre plusieurs semaines. L'homme contracte la maladie par un contact direct avec l'urine ou des tissus d'un animal infecté ou indirectement par le sol, la végétation ou l'eau contaminée. Les portes d'entrée habituelles chez l'homme sont la peau abrasée, particulièrement des pieds, et les membranes muqueuses exposées telles que conjonctive et muqueuses nasales et buccales. L'ancien concept selon lequel les leptospires seraient capables de traverser une peau normale a été remis en cause. On a isolé des leptospires chez des tiques, mais il ne semble pas que ces arthropodes jouent un rôle dans la transmission de la maladie. Etant donné l'infection ubiquiste des animaux, la leptospirose humaine survient à tout âge, en toute saison, et dans les deux sexes. Cependant, c'est essentiellement une maladie des adolescents et des adultes jeunes, qui survient surtout chez l'homme (80%) et le plus souvent en saison chaude. La grande variété des animaux touchés explique que la maladie est rurale et urbaine. La leptospirose a été considérée comme étant une maladie professionnelle ; mais de meilleures méthodes de dératisation et les progrès de l'hygiène ont diminué sa fréquence dans des professions exposées telles que les mineurs de charbon et les égoutiers. Manifestations cliniques - traits généraux La période d'incubation qui suit l'immersion ou l'inoculation accidentelle au laboratoire va de 2 à 26 jours, en règle de 7 à 13 jours, 10 en moyenne. La leptospirose est typiquement une maladie biphasique. Pendant le première phase ou phase leptospirémique, les germes sont présents dans le sang et le liquide céphalo-rachidien. Le début est typiquement brutal, avec une céphalée habituellement frontale, moins souvent rétro-orbitaire, mais parfois bitemporale ou occipitale. De vives douleurs musculaires surviennent dans la plupart des cas, les muscles des cuisses et des lombes en étant le plus souvent le siège avec souvent douleur provoquée au palper. Les myalgies peuvent s'accompagner d'une très vive hyperesthésie cutanée. Les frissons sont, au premier plan, vite suivis d'une ascension thermique rapide. Après ce début aigu, cette phase de leptospirémie dure de 4 à 9 jours, pendant lesquels des frissons persistent, ainsi que des pics thermiques (environ 38,9 °C ou plus), une céphalée et des myalgies vives. Anorexie, nausées et vomissements se rencontrent chez au moins la moitié des malades. Certains malades ont de la diarrhée. Des signes pulmonaires, en général toux ou douleur thoracique, se voient dans 25 à 86% des cas. Une hémoptysie est rare. Le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte a été rapporté. L'examen à ce stade découvre un malade fébrile, à l'état général très altéré, avec bradycardie relative et normotension, quoique les auteurs européens signalent une hypotension précoce. Des troubles sensoriels se rencontrent dans 25% des cas. Le signe physique le plus caractéristique est l'hémorragie conjonctivale qui apparaît au troisième ou quatrième jour, et peut manquer chez certains malades, mais passe souvent inaperçue. Elle peut s'associer à une photophobie, mais une sécrétion séreuse ou purulente est rare. Moins souvent, on décèle une rougeur pharyngée, des hémorragies cutanées, et un rash, en règle maculaire, maculo-papuleux ou urticarien qui siège le plus souvent sur le tronc. Plus rarement on décèle une splénomégalie, une hépatomégalie, une adénomégalie ou un ictère. La première phase se termine en 4 à 9 jours, en général par une défervescence thermique et une amélioration des symptômes. Ceci coïncide avec la disparition des leptospires du sang et du liquide céphalo-rachidien. La seconde phase, dite « immune », est corrélée avec l'apparition des anticorps 1gM circulants. La concentration de C3 dans le sérum reste normale. Les signes cliniques sont plus variables que ceux de la première phase. Après une phase relativement asymptomatique de 1 à 3 jours, la fièvre et les premiers symptômes réapparaissent et un méningisme peut survenir. La fièvre dépasse rarement 38,9 °C et dure 1 à 3 jours ; il n'est pas rare que la fièvre soit absente ou très transitoire. Même quand il n'y a aucun signe méningé clinique, les examens de routine du LCR après le septième jour montrent une pléocytose dans 50 à 90% des cas. D'autres signes plus rares sont une iridocyclite, une névrite optique, et d'autres signes neurologiques tels qu'encéphalite, myélite et neuropathies périphériques. Pronostic Le pronostic dépend de la virulence de l'organisme et de l'état général du malade. Entre 1974 et 1981, la mortalité pour les cas rapportés aux Etats-Unis a varié annuellement entre 2,5 et 16,4%, c'est-à-dire 7,1% en moyenne. Le facteur le plus important pour la mortalité est l'âge de l'hôte. Dans une série représentative, la mortalité est passée de 10% chez des hommes de moins de 50 ans à 56% chez ceux ayant 51 ans et plus. La virulence du leptospire infectant est étroitement liée au développement de l'ictère. La mortalité est extrêmement rare dans les formes anictériques, celle des formes ictériques varie selon les séries entre 15 et 48%. Le pronostic à long terme après une atteinte rénale aigüe est bon. La filtration glomérulaire redevient normale ; mais quelques malades gardent un dysfonctionnement tubulaire tel un défaut de concentration des urines.

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